1. 压疮预防及护理培训目的

急诊科工作制度

　　一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

　　二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

　　三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

　　四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

　　五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

　　六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

　　七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

　　急诊抢救室工作制度

　　一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。

　　二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

　　三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

　　四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

　　五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。

　　六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

　　七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

　　八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。

　　急诊观察室工作制度

　　一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。

　　二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。

　　三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。

　　四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

　　五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。

　　六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。

　　七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。

　　门、急诊首诊负责制

　　一、门诊首诊负责制

　　对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

　　二、急诊首诊负责制

　　（一）.一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。

　　（二）.重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

　　（三）.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

　　急诊就诊制度

　　一、由接诊护士询问病情确定就诊科目后，办理挂号，并通知有关科急诊值班医生。病情复杂难以立即确定科别者，由首诊科负责处理。

　　二、接诊医生检诊后，记录检查结果及处理意见。

　　三、传染病患者应到隔离室就诊。

　　四、对重病及病危患者应即刻通知值班医生作紧急处理，然后办挂号手续。须有专人陪伴，随时观察病情变化。

　　五、接诊护士测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。

　　六、需要抢救的危重病者，在值班医生到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。

　　七、紫绀及呼吸困难者吸氧。体温超过39℃可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳停止者即行胸外心脏按压、心内注射及气管内插管给氧、静脉输液等。

　　八、需要x光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或陪伴人员陪送，或通知有关科室到急诊科检查。

　　九、病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过多或疑。

　　难病例，应及时请上级医生协助。遇有大批急诊或病情复杂，需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

　　十、病情需要时，可转入急诊观察室观察。

　　十一、多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

　　十二、有急症需手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室，如须住院，由陪送人或护士代办住院手续。

　　十三、重危病者入院时，由护士亲自护送，并对病区护士作好交班。

　　十四、急症由于交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法者，应立即通知有关单位。

　　十五、护士应记录患者到达时刻、医生到达时刻及患者送入病区时刻。

　　值班工作制度

　　一、值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责。实习人员参加值班时，应有专人指导。

　　二、各科室派责任心强，毕业3年以上的人员来急诊科工作，应将名单送医务科和急诊科。值班者不得擅自离开岗位。

　　三、值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放置位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误时，立即改正。担任急诊医护人员如需出诊，必须有人代替工作。

　　四、严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕的事项交他人处理。

　　重危患者抢救制度

　　一、抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分秒必争。

　　二、在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。

　　三、必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴急诊科参加抢救工作。

　　四、经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。不能搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。

　　五、凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。

　　交通事故急救管理制度

　　一、重大交通事故造成伤亡已成为人类疾病的重要死因之一，急救管理原则是“先抢后救”、“先非医疗工程救险后现场医疗救护”。

　　二、在发生车祸事故后首先要将伤员从车内救出，燃烧或毒气等因素都会继续进一步威胁伤员，其原则是尽快将伤员从车内救出，这是抢救的第一环，否则无法进行有效的医疗处理。

　　三、第二环是现场急救，着重处理伤员的出血、窒息、休克等严重问题，进行止血、包扎、固定、注射强心剂、呼吸兴奋剂。

　　四、在保护生命和减轻伤残的原则下尽快进入第三环节，即医疗运输。借助救护车运送，有条件的还可采用直升飞机等，以使救护工作速度快、颠簸少、较平稳。

　　救护车管理制度

　　一、目的

　　防止科室或私人随意使用救护车，避免影响急诊出车。保证救护车处于备用应急状态，随时接受急救中心指挥。

　　二、适用范围

　　急诊科救护车的管理。

　　三、职责

　　（一）.护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

　　（二）.急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并做好登记。

　　（三）.护理部每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

　　（四）.科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用。

　　（五）.救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。

　　四、工作程序

　　（一）.当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。

　　（二）.药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。

　　（三）救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。

　　（四）.出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。

　　（五）.车内禁止吸烟、摆放杂物。

　　（六）.救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。

　　救护车使用规定

　　一、救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。

　　二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。

　　三、住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，交纳出车费。

　　四、每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况，按医院出车补助标准，结算出车补助费。

　　五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。

　　急诊患者接待管理制度

　　一、目的

　　通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治，危重患者及时得到抢救，避免多科转诊，延误救治时机。

　　二、适用范围

　　急诊科患者的接诊服务。

　　三、职责

　　（一）.急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作，按医嘱及时进行各种治疗和护理服务。

　　（二）.急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者接诊过程出现的问题及意外。

　　（三）.护理部主任、急诊科主任负责协调解决特大意外、灾难事件及大的纠纷。

　　四、工作程序

　　（一）.急诊科专门设立一急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，24小时值班。

　　（二）.接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。

　　(1)对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。

　　(2)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。

　　(3)高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。

　　(4)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者（如心脏破裂、股动脉破裂等）应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通道等）。

　　(5)遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。

　　(6)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人或朋友。

　　急诊科设施配置及管理制度

　　一、目的

　　使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量。

　　二、适用范围

　　急诊科室。

　　三、职责

　　（一）.病区设施配置不完善的，科主任或护士长应及时向院领导及设备科报告申请。

　　（二）.病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。

　　（三）.护士长每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当面清点交接，发现问题及时请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。

　　（四）.对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，科主任或护士长应向设备科申请报废、更新。

　　四、工作程序

　　（一）.病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。

　　（二）.科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送医院领导审批。

　　（三）.护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。

　　（四）.护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。

　　（五）.使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。

　　（六）.每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。

　　（七）.一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。

　　（八）.病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。

　　（九）.护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。

　　院前急救管理制度

　　一、目的

　　院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。

　　二、适用范围

　　急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）。

　　三、职责

　　（一）.由科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

　　（二）.由医务科、护理部和科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机。

　　（三）.由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。

　　（四）.由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。

　　（五）.救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审。

　　四、工作程序：

　　（一）.救护车设施策划及配置：

　　按《基本医疗管理制度》的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。

　　（二）.值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救的准备工作。

　　（三）.值班人员接到呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因，并立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，

　　不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见《救护车的管理制度》。4.院前急救内容：

　　出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。

　　1、现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治疗。

　　①维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等）。

　　②维持循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用，有生命危险的心率失常的药物治疗等）。

　　③维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压治疗、控制癫痫等）。

　　④急性中毒、意外事故处理。

　　⑤脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。

　　⑥止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。

　　2、途中救护：

　　①合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。

　　②为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位或头低足高位。

　　③四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤；昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息；疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。

　　3、出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部门出具。

　　4.医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心、交警、公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。

　　5.出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更换物品等工作。

　　院内急救接诊、诊疗管理制度

　　一、目的

　　完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序，利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。

　　二、适用范围

　　急诊科对院内急救接诊、诊疗的过程控制。

　　三、职责

　　（一）.由科主任、护士长负责急诊科人员日常工作安排。

　　（二）.由科主任、护士长负责配置、领用急诊科急救所需设施及器材。

　　（三）.由护士长、质控护士负责对急诊科设施及器材的管理、维护和使用记录进行控制。

　　（四）.急诊科各级医护人员实施院内急救接诊、诊疗工作。

　　四、工作程序

　　（一）.急诊科设施策划及配置：

　　按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。（详见《急诊科设施配置及管理制度》

　　（二）.日常工作安排：

　　科主任、护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医、护人员值班表，并对医护人员的出勤情况进行检查以保证急诊科24小时开诊。

　　（三）.急诊就诊范围：

　　为了急诊患者方便就医，及时得到救治，故制定急诊就诊范围:

　　1、急性外伤；

　　2、急性腹痛；

　　3、突发性高热；

　　4、各类休克；

　　5、各类大出血；

　　6、心、肺、脑、肝、肾功能衰竭或多脏器功能衰竭；

　　7、昏迷、抽搐、呕吐；

　　8、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛、出血；

　　9、中毒、中暑、自缢、淹溺、触电；

　　10、急性过敏；

　　11、其他急性病症。

　　急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文贻误病情。

　　（四）.院内急救患者的接诊：

　　1、急诊值班人员坚守岗位，要严肃、认真、迅速、敏捷地救护患者，对患者态度和蔼、热情负责。

　　2、当遇有急、危、重患者时，分诊护士应立即将其送往急诊专科诊室进行救治，后补挂号手续。

　　（五）.院内急救患者的诊断、治疗：

　　1、首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史、仔细查体，作必要的辅助检查，在最短时间内进行救治。具体工作程序参照《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种急诊疾病的诊疗常规。

　　2、如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并作了必要的处置、写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师陪送。

　　3、病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。

　　4、值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。

　　5、对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故、吸毒、自杀或有伤情异议等患者及涉及公安、司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位。

　　6、护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备、药品保证完好、充足，并做好护理观察记录。(详见《急诊医嘱执行管理制度》)

　　7、急诊科主任、主任医师、副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论、会诊工作，及时总结经验、教训。

　　8、当遇有特殊情况时，当值医师要及时、如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。

　　灾害事故急救管理制度

　　一、目的

　　完善管理制度、规范工作程序、合理利用资源配置，提高医院灾害事故急救能力，密切配合消防、公安、交通、人防、物资等部门进行抢险，使人民的生命财产损失降低到最低水平。

　　二、适用范围

　　本院急诊科及各临床科室、预防保健所。

　　三、职责

　　（一）.由院领导组织成立灾害事故急救方案及领导小组。

　　（二）.由急诊科主任、护士长负责监督执行院前(灾害事故)急救工作制度。

　　（三）.以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。

　　四、工作程序

　　（一）.医院加强急诊科建设，有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力，严格执行《基本医疗管理制度》中的各项急诊规章制度。

　　（二）.设立灾害事故急救领导小组：详见本医院《对急救和救治突发性灾害的应急方案》、《接纳成批伤病患者的应急方案》。

　　（三）.院前灾害事故急救范围：包括自然灾害和人为灾害，如：暴雨、洪水、台风、地震、火山爆发、泥石流等自然灾害，火灾、车船飞机事故、矿山塌陷、爆炸、毒气泄漏、武装暴力等人为灾害。

　　（四）.急救过程：

　　(1)医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。

　　(2)科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，

　　并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援，并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。

　　(3)遇灾害事故急救要严格实行就近、就地抢救原则，急、重、危患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院因病床、设备、技术条件所限确需转院而病情又允许条件下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。

　　(4)急救的内容包括现场急救和途中救护，同《院前急救管理制度》。

　　(5)院内临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。

2. 压疮预防及护理培训目的是什么

一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、患者身份识别制度十四、患者差错、事故报告制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度十八、压疮预防管理制度 护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 分级护理制度 要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。特级护理护理指征： 1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者3、各种复合伤及大面积烧伤者。护理要求：1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。6、做好基础护理和生活护理。一级护理护理指征：1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。2、做好基础护理，临证（症）施护。3、做好情志护理，给予心理疏导。4、认真做好有针对性的健康教育。二级护理 护理指征： 1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。护理要求：1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。2、协助患者做好晨晚间护理。3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。三级护理 护理指征：1、各种病情稳定、恢复期的患者。2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。3、生活能自理的患者。护理要求：1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。3、指导患者锻炼，做好情志护理。4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。 护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。 查对制度一、 临床科（一） 下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。（二） 执行医嘱应当“三查九对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目（三） 清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四） 给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。（五） 输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。二、 药房四查十对：1. 查处方，对科别、姓名、年龄；2. 查药品，对药名、剂型、规格、数量；3. 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量4. 查用药合理性，对临床诊断。三、 检验科（一） 采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。（二） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。（三） 检验时，查对试剂、检验项目。（四） 检验后，查对检验目的、结果。（五） 书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。四、 放射科（一） 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。（二） 书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。五、 针灸推拿理疗科（一） 各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二） 低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。（三） 高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。（四） 针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。六、影像科诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目 给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。护理查房制度 一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。二、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 护理会诊制度一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 病房一般消毒隔离管理制度一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 护理差错、事故报告制度一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

3. 压疮的预防及护理措施培训小结

我在骨科试用期的工作总结如下：骨科手术有一般护理，石膏固定护理，外固定支架护理，牵引护理，关节镜术护理，全髋和人工股骨置换术护理，游离足趾移植再造手指术护理，游离皮瓣移植术护理，骨髓炎化脓性关节炎术护理，断肢(指)再植术护理，皮肤牵引，臂丛神经损伤、多组神经移位术护理，正中神经松解术(腕管综合征)护理，扶助病人变换体位法，心肺复苏，卧床病人更换床单，引流管护理，褥疮护理，抽搐护理，骨科康复训练规范，休克护理，气管切开护理，分级护理，瘫痪护理，重建钢板治疗骨盆、髋臼骨折的护理，高热病人护理，负压引流球、中心负压引流，备皮，使用微波、红外线，昏迷护理。

通过在骨科的学习，我对骨科的一些基本知识有了更深的认识和了解，对许多临床上的骨科病及护理知识有了更好的掌握。

实习期间，我严格遵守纪律，团结实习同学，尊敬各位老师，按时上班，从不迟到早退，坚守工作岗位，从不聚众闲谈聊天，工作积极，态度端正。老师安排的各项任务总是不折不扣的完成。

我时刻坚持“以人为本”的服务理念，以病人为中心，以病人安全、舒心为服务宗旨，不断强化自身内涵，努力提高服务质量和技能，做到一切为了病人，为了病人的一切，经常查房，对病人进行各种健康宣教，使其了解促进健康维持健康的重要性，以耐心、细心、爱心照顾病人，以真诚打动病人。

我的真心、细心、爱心、虚心打动了所有的病人和家属，得到了他们的高度赞扬和好评，得到了所有医护人员的肯定，我不虚此行!我在以后的实习中，会更加百尺竿头，更进一步!

4. 压疮的培训目的

1、查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情观察不仔细，护理措施不到位：卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者：洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4、未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5、护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7、药品管理混乱

表现在药品混放，毒麻药与－般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8、护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9、后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。

药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

5. 压疮护理培训的内容

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部2008年工作计划，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现，及时采取措施，使事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

6. 压疮护理的护理措施

一、护理六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理。

二、减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。

三、减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。

四、缓解压力—应用各种减压方法及设备。

长期卧床人员要备用静态防压疮床垫、翻身枕、护理体位垫。

7. 压疮护理培训及工作计划

护理计划 - 护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。

具体步骤如下： 一、陈述护理诊断 将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。

一般可按3个顺序进行排列。 1.首优问题（High-Priority Problems）。

是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。 2.中优问题（Medium-priority problems）。

是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3.次优问题（Low-Priority Problems）。

是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。 另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。

如血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。 二、制定预期目标 护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。

可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。

1.护理目标的分类 （1）短期目标（Short-term goals）是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。 （2）长期目标（Long-term goals）是指一周以上，甚至数月之久。

适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长期药物治疗的病人等。

2.护理目标的陈述 （1）主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。（2）谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。

（3）特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。 （4）病人如何达标 ①护理人员通过自己的努力使病人达标。

②医护合作。③护士、病人、家属共同协作。

3.制定护理目标的注意事项 （1）护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。如病人在3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人要达到的。

如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。 （2）目标应切实可行，在病人的能力范围之内。

（3）目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。 （4）每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。

一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 （5）目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。

三、制定护理措施 护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。

②行为动词。③具体内容和方法。

④计划者签名。 1.不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点如下： （1）现存的 ①制定减少、去除相关因素的措施。

②监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。 （2）潜在的 ①制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。

②监测疾病的发生情况。 （3）可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。

（4）合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。 2.制定护理措施的注意事项： ①护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。

②护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。 ③护理措施要切实可行。

要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。 ④护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。

⑤护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获得更佳的效果。 ③护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。

因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这项工作。 3.护理计划成文 护理计划成文（Documenting the Care plan）是一份完整的护理病历和护理计划。

它是观察病人健康问题发生、发展的记录；是医护人员相互沟通的工具；是诊断和处理的书面依据，应作为正式资料存入病案中。作为检验护理工作和总结临床实践经验的依据。

8. 压疮预防及护理的目的

一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、患者身份识别制度十四、患者差错、事故报告制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理

护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。6、做好基础护理和生活护理。

一级护理

护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。2、做好基础护理，临证（症）施护。3、做好情志护理，给予心理疏导。4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。护理要求：1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。2、协助患者做好晨晚间护理。3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。3、生活能自理的患者。护理要求：1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。3、指导患者锻炼，做好情志护理。4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、 临床科（一） 下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。（二） 执行医嘱应当“三查九对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目（三） 清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四） 给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。（五） 输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。二、 药房四查十对：1. 查处方，对科别、姓名、年龄；2. 查药品，对药名、剂型、规格、数量；3. 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量4. 查用药合理性，对临床诊断。三、 检验科（一） 采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。（二） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。（三） 检验时，查对试剂、检验项目。（四） 检验后，查对检验目的、结果。（五） 书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。四、 放射科（一） 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。（二） 书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。五、 针灸推拿理疗科（一） 各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二） 低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。（三） 高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。（四） 针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。六、影像科诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。二、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

9. 压疮的预防及护理的观察要点

一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、患者身份识别制度十四、患者差错、事故报告制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度十八、压疮预防管理制度 护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 分级护理制度 要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。特级护理护理指征： 1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者3、各种复合伤及大面积烧伤者。护理要求：1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。6、做好基础护理和生活护理。一级护理护理指征：1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。2、做好基础护理，临证（症）施护。3、做好情志护理，给予心理疏导。4、认真做好有针对性的健康教育。二级护理 护理指征： 1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。护理要求：1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。2、协助患者做好晨晚间护理。3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。三级护理 护理指征：1、各种病情稳定、恢复期的患者。2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。3、生活能自理的患者。护理要求：1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。3、指导患者锻炼，做好情志护理。4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。 护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。 查对制度一、 临床科（一） 下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。（二） 执行医嘱应当“三查九对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目（三） 清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四） 给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。（五） 输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。二、 药房四查十对：1. 查处方，对科别、姓名、年龄；2. 查药品，对药名、剂型、规格、数量；3. 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量4. 查用药合理性，对临床诊断。三、 检验科（一） 采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。（二） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。（三） 检验时，查对试剂、检验项目。（四） 检验后，查对检验目的、结果。（五） 书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。四、 放射科（一） 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。（二） 书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。五、 针灸推拿理疗科（一） 各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二） 低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。（三） 高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。（四） 针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。六、影像科诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目 给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。护理查房制度 一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。二、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 护理会诊制度一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 病房一般消毒隔离管理制度一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 护理差错、事故报告制度一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。