要点：臀位分娩时，胎儿身体各径线与产妇骨盆径线相吻合的情况与头位分娩一致，次序颠倒。

臀位胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过简述如下：

（一）臀的娩出

胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆人口较长的左斜径或横径人盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。

（二）上肢与肩的娩出

臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆人口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。

（三）头的娩出

胎肩娩出后，胎儿头先是以其前后径沿骨盆人口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。

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要点：

1．过高的剖宫产并不能进一步降低围产儿的病率及死亡率。

2．臀位评分法对选择分娩方式有参考意义。

3．对于臀位分娩方式的选择需综合多方面的因素辨证分析。

4．临床经验很重要。

为降低臀位产围生儿病率及死亡率，首先应了解臀位分娩为何对围生儿不利：

1．臀位分娩是胎儿臀部先娩出，胎头后娩出，臀部的周径小于胎头的周径，未经充分扩张的宫颈可容胎儿身体通过，但胎头则不易通过。

2．臀位分娩时胎头必须在胎体娩出后数分钟内娩出，胎儿颅骨变形以适应产道的时间不足，不利于胎头通过产道。

3．臀位胎头俯屈不充分，胎头通过骨盆的经线增长，容易受阻。

4．臀位分娩脐带受压或脱垂几率增加，使胎儿易缺血缺氧。为避免新生儿窒息，需在臀部娩出后尽快娩出胎头，一般不超过8分钟。

5．臀位分娩易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、大脑镰或小脑幕撕裂、颅内出血、臂丛神经损伤等并发症。臀位分娩产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%，即使分娩较顺利亦达3.5%；其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位新生儿死亡的主要原因之一。另一方面，如果脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终生的后遗症。此外，还有所谓“微小脑损伤”，往往在幼儿时期由于阅读、写作、理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，发生率是头位分娩2倍。

此外，臀位分娩对孕产妇的不良影响有：

1．臀位先露部不规则，使前羊膜囊受到的压力不均匀，易发生胎膜早破。

2．由于先露部不规则，不能紧贴子宫下段及子宫颈，容易引起子宫收缩乏力，致产程延长。

3．若宫颈尚未开全，过早行臀位牵引术，或臀位助产技术掌握不当，动作粗暴可致阴道撕裂伤、子宫颈裂伤，严重者可累及子宫下段，甚至导致子宫破裂。

由于臀位分娩存在较多并发症，自20世纪70年代开始，许多国家的臀位剖宫产率迅速上升，达到70%～90%。随着剖宫产增多，围生儿病率和死亡率有所下降，但产褥感染及产后出血发生率却增加，胎儿羊水吸入综合征及麻醉意外也有发生。如此高的臀位剖宫产率是否合理？臀位阴道分娩率应为多少？对这一问题的争论，从1959年wright提出所有孕周超过35周的臀位均应进行剖宫产以来，一直持续至今。这一问题分为两个焦点：

1．经阴道分娩的成熟臀位围生儿的结局与剖宫产的比较，阴道分娩是否对臀位围生儿有长期不良的影响；

2．低体重儿经阴道分娩是否安全。

如今有关臀位分娩方式的争论大致可分为两派：一派倾向于剖宫产，认为由于头盆不称等原因，阴道分娩围生儿窒息和患病的相对危险度较高，剖宫产是提高围生儿预后的有效手段；另一派支持在严格选择的前提下实施阴道分娩，认为剖宫产术给产妇带来的痛苦是巨大的，没有必要对每个臀位儿都施行剖宫产术。研究发现经过仔细挑选产妇，阴道分娩的围生儿死亡率、严重疾病患病率只略微高于剖宫产组。臀位经阴道分娩时影ⅱ向围生儿预后的重要因素是助产技术。据资料统计，因臀位本身原因造成围生儿死亡率与头位相比无明显差异，在不增加剖宫产率的情况下减少臀位围生儿死亡率是可能的，而严格掌握剖宫产的适应证，熟练掌握臀位阴道助产的技巧是解决矛盾的关键。

阴道分娩成熟臀位儿是否安全？从孕妇和胎儿两个角度同时看，阴道分娩率应为多少才适宜？对这一问题难以形成定论的原因有：

1．选择性偏倚。一般医生会对有妊娠合并症和并发症、胎儿估计体重较大的产妇建议施行剖宫产，而对胎儿体重较低、胎儿预后不良、产程进展迅速的产妇行阴道分娩；

2．由于例数少或资料不完整或设计分析上的欠缺，多数研究对混杂的因素未加以有效控制，如产次、年龄、医院级别、医生技术水平等，选择性剖宫产与急诊剖宫产未能分开，几种类型的臀位儿混合在一起分析等。多数学者认为阴道分娩的安全性只能通过大规模的临床随机试验来证明其有效性。

臀位分娩方式的选择应根据产妇的年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无妊娠并发症或合并症，于临产初期作出判断。为了对臀位分娩的危险性作出充分估计，1965年zatuchini等提出臀位评分法来对每一个臀位的预后进行估计。统计结果显示，当评分≤3时（表8），围生儿病率升高，产程延长者多见，剖宫产率亦上升，有较大的临床意义；但较高的评分并不能保证一定是成功的阴道分娩，故临床意义较小。为什么会这样呢？主要由于该评分法中，未将臀位进行分类。临床上对足先露顾虑最大，完全臀位次之，因二者导致难产及并发症的可能性较大。因此，此评分法仅可作为临床处理的参考。

我国天津市协作组推荐臀位简易评分法，若总分≤4分，选择剖宫产；≥8分可经阴道分娩，5～7分者可选择继续观察。

臀位评分法可为我们对臀位孕妇分娩的风险做一个大致估计，下面我们来具体看看剖宫产和阴道分娩的指征。

足月单胎臀位选择性剖宫产的指征如下：1．骨盆狭窄；2．估计胎儿体重≥3500g或b超检查胎儿双顶径>9.5cm，或胎儿体重<2500g(若体重过轻，估计出生后存活可能不大，仍宜阴道分娩)；3．足先露或膝先露；4.b超见胎头过度仰伸，呈“望星式”；5．b超提示脐带先露或隐性脐带脱垂；6．有妊娠合并症或并发症，如子痫前期（重度）、前置胎盘、糖尿病、慢性高血压病等；7．高龄初产；8．疤痕子宫。

阴道分娩的条件是：1.孕周≥36周；2．单臀位；3．估计胎儿体重2500～3500g;4．无胎头仰伸；5．骨盆大小正常；6．无其他剖官产指征。

在实际临床工作中，臀位分娩方式的选择不能完全由医生决定，要尊重孕妇及家属的知情权，取得他们的配合；未成熟臀位儿分娩方式的选择还需要考虑所在医院新生儿抢救条件、治疗能力和及时转送能力。在孕妇及家属充分知情、同意阴道试产、具备阴道分娩条件的应先阴道试产。临产后孕妇应卧床休息，不宜下床走动，不可灌肠，以防胎膜早破、脐带脱垂。产程中注意休息、营养及水分的摄人，以保持良好的宫缩。经常听胎心，如胎心好，胎膜未破，应耐心等待；如胎膜自然破裂应立即听胎心，做肛查。如胎心音改变明显或肛查有异常即作阴道检查，了解官颈扩张程度及有无脐带脱垂。若产程中出现以下情况应及时行剖宫产：1．宫缩乏力，产程进展缓慢；2．胎儿窘迫；3．宫口开全后，先露位置仍高，估计阴道分娩困难；4．脐带脱垂。一旦发生脐带脱垂，尽快还纳脐带，同时在手术准备及手术时，只要胎儿尚未娩出，产妇应置垂头仰卧式，阴道检查者尽量设法还纳脐带并堵住宫颈口，防止其再度脱垂直至胎儿娩出。

因为容易引起胎膜早破和脐带脱垂，一般臀位分娩不主张应用催产素，但如果在分娩过程中产程延长是因宫缩乏力引起，产妇及胎儿一般情况好，后可静滴催产素加强宫缩。此外，臀位经阴道分娩时，应做好新生儿抢救的准备，当胎儿娩出时，应立即对新生儿进行复苏。对有剖宫产指征者，应尽量在产前或分娩前手术，较临产后剖宫产的预后为佳。

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臀位是最为常见的异常胎位。妊娠中期28周以前，臀位比较多见，此时不必急于纠正。到妊娠30～32周时，多数都可自行转为头位。但也有由于各种因素，而使胎位不能转为头位的，此时应在医生的指导下给予纠正，如膝胸卧位，每天早晚一次，每次15分钟；或由医生行外倒转术。

到了分娩期，应综合考察各种因素，对于高龄初产妇，胎儿过大、骨盆狭小、阴道及子宫畸形者，还有初产妇，一般主张剖腹产，对于经产妇仍主张阴道自然分娩。

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头位难产是指因胎头所朝向位置或胎头俯屈不良所造成的分娩困难。正常胎头位置应该为枕部朝向母亲左前方或右前方，胎头俯屈，枕部位置最低。

一种情况是胎头枕部朝向母亲一侧、朝向正前正后方、朝向后侧方均是异常的胎位，当胎头下降骨盆时胎头形态（纵椭圆形）不能适应骨盆的形态（横椭圆形或斜椭圆形），胎头需要向前旋转900或1350（正常只需旋转450），这就增加了分娩的难度，如转不过来就可导致难产。

另一种情况是胎头俯屈不良，前囟、额、面部等部位处于最低位置时也是异常胎位。这种情况就使胎头径线增大，同样大小的骨盆要通过俯屈不良的胎头难度就增大，甚至不能通过，造成难产。

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