气胸
【概述】

气胸（pneumothorax）指胸膜腔内蓄积有气体。从早产婴到少年儿童均可见。可为自发性气胸或继发于疾病、外伤或手术后。

【病因及发病机理】

当胸膜腔和外界大气有交通时如胸廓外伤或手术，空气经壁层胸膜进入胸腔时，以及任何原因引起的肺泡破裂或支气管胸膜瘘，空气从气道或肺泡逸入胸膜腔均可造成气胸。

自发性气胸原因不明，较常见于青年及年长儿童，容易复发，有报告复发率高，约有1/3-1/2病人在同侧再次自发气胸。偶可呈家族性。

继发性气胸多发生于下列情况：①穿通性或非穿通性外伤，由于支气管或肺泡破裂。小儿胸外伤多发生于车祸或自高处摔下。外伤伴有肋骨骨折及穿通性损伤累及脏层胸膜时多伴有血胸。②各种穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺时，针灸时进针太深均可引起气胸发生。③手术后可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。④施行气管切开术时如部位过低穿破胸壁时。⑤机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸。近年来国外由于用机械呼吸抢救新生儿呼吸窘迫综合征及其他肺疾患愈益经常，故新生儿发生气胸者有增多趋势。那些有广泛肺泡损伤伴肺顺应性变严重减低的新生儿，用人工机械通气最易合并气胸。同时空气进入纵隔引起纵隔气肿及皮下气肿，严重者同时合并腹腔或心包积气。⑥呼吸道严重梗阻时（如新生儿窒息、百日咳、气道异物吸入、哮喘等）也可使肺组织破裂发生气胸。⑦继发于肺部感染之气胸，最多见为金黄色葡萄球菌性肺炎，其次为革兰氏阴性杆菌肺炎。又可继发于肺脓肿，肺坏疽，都是由于感染致肺组织坏死穿破脏层胸膜发生气胸或脓气胸。⑧继发于肺弥漫病变如粟粒性肺结核（图20-20），空洞性肺结核，郎罕氏组织细胞增生症及先天性肺囊肿等病。北京儿童医院曾见1例先天性肠原性肺囊肿（胃重复畸形）由于溃疡破溃，与肺及胸膜相通，引起双侧气胸（图24-25）。⑨偶见气胸并发于恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、小儿成骨肉瘤、肺结核等。⑩吞咽苛性药物可致食管溃烂使空气逸入胸腔。

如支气管裂口处形成活瓣机制，空气能吸进胸腔而不能排出，形成张力性气胸，在整个呼吸周期胸腔内压力均高于大气压，对心肺功能影响极大，不只有严重通气障碍，更因正压传到纵隔引起静脉回流心脏的血流量减少，由于有严重缺氧及休克，张力性气胸属小儿严重急症，应立即正确诊断及治疗。

【临床表现】

气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异。多在原有疾病基础上突然恶化，出现呼吸加快及窘迫，因缺氧小儿表情惶恐不安。

婴幼儿气胸发病多较急重，大都在肺炎病程中突然出现呼吸困难。小量局限性气胸可全无症状，只有X线检查可以发现。如果气胸范围较大，可致胸痛、持续性咳嗽、发憋和青紫，出现呼吸减弱，胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失等。如果用两个钱币在背上相击，在胸前听诊可闻空性响音。如果支气管瘘管继续存在，呼吸音可成空瓮性。胸腔内大量积气，特别为张力性气胸时，可见肋间饱满，膈肌下移，气管与心脏均被推移至健侧，同时气促加重，严重缺氧，脉甚微、血压降低，发生低心博出量休克，都是张力性气胸所致的危象。

【诊断及鉴别诊断】

根据典型症状及体征临床诊断不难。X线正及侧位透视和拍片可协助诊断，可见萎缩之肺边缘即气胸线，压迫性肺不张的肺组织推向肺门呈一团状。气胸部分呈过度透明，不见任何肺纹理，但在新生儿气胸可位于前及内方而将肺组织推向后方。后前位照不见气胸线，或仅在肺尖可见肺外缘有少许气胸影像，而气胸呈一透明弧形影，凸面向外，在透亮弧形圆边外，可见到致密的萎陷肺阴影。张力性气胸时可见气管及心脏被推向健侧，横隔下移（图24-26）。新生儿气胸有时诊断困难，用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。

气胸应与肺大泡，大叶性肺气肿，先天性含气肺囊肿或横隔疝相鉴别，可参阅各该疾病专节。

【治疗说明】

小容积的气胸如气胸占胸腔容积不到20％，不治疗经过1～2月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1～2小时造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时，应行胸腔穿刺抽气急救，然后采用闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效，则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时，吸出空气不宜太勤，以便瘘管早日愈合。

【预后说明】

预后依病因有否支气管胸膜瘘及是否张力性气胸而异。限于局部的气胸，空气能逐渐吸收。大量的气胸如能诊断及时正确治疗一般皆可治愈，唯张力性气胸属重危急症，处理不当可致死亡。有支气管胸膜瘘时气胸或持续日久或合并脓胸，预后较差。

自发性气胸护理

按内科及本系统疾病的一般护理常规。
病情观察：
1．观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。
2．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。
3．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。
4．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
对症处理：
1．尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。
2．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。
3．胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。
4．胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。
一般护理：
1．给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。
2．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3L／min以上。
3．卧床休息。
健康指导：
1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。
2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
3．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。
4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
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