早产儿呼吸暂停要及时“刺激”

早产儿是指胎龄未满37周(小于260天)，出生体重不足2500克，身长在46厘米以下的婴儿。据资料显示，我国早产儿出生比例为6%~8%，广东省每年出生的新生儿有1048万。在广东省妇幼保健院新生儿科的“住客”里，早产儿或低体重儿占了较大比例。随着中国又一轮生育高峰的到来，庞大的出生人口基数导致早产儿和低出生体重儿的数量日益增多。

过早的出生，使早产儿先天不足，体内各器官发育不成熟，体质弱，适应环境能力差，因此，胎龄越小越不容易存活，“精心护理对早产儿十分重要”，杨杰介绍，有的早产儿不到28周就出生了，在医院要呆长达8~9周，一般要到37周，体重达到2.5公斤才可以出院。据悉，对早产儿的护理主要是针对并发症护理的，除按正常新生儿护理外，早产儿必须至少过呼吸、喂养、感染三道关。

第一关是呼吸关。早产儿因呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，甚至出现频繁的呼吸暂停或呼吸衰竭。另外，人体与外界环境进行气体交换的基本单位是肺泡，肺泡要保持张开状态而不萎陷，需要一种称为肺泡表面活性物质的参与，早产儿的肺泡表面活性物质较少，容易出现肺泡萎陷，通气降低，出现呼吸困难和呼吸衰竭。因此早产儿应在医院中接受治疗，进行气管插管并注射肺泡表面活性物质。“早产儿出院后，家长也要密切注意孩子的呼吸，由于早产儿比较容易出现呼吸暂停，因此一旦早产儿‘忘’了呼吸时，家长要及时刺激他，如弹弹他的脚板底，提醒他呼吸。”

第二关是喂养关。一般早产儿第三天过了呼吸关后，接下来要过的就是喂养关了。早产儿的胃肠道功能是随胎儿年龄的发育而不断成熟的。所以，离开母体越早的早产儿，这些胃肠功能越不成熟，喂养就越是困难。杨杰介绍，正常的足月儿一般用的是全奶，即按配方奶的比例配置的奶，而早产儿的喂养通常是由稀释奶开始，逐渐增加浓度，奶量也逐步增加，循序渐进，以适应其未发育成熟的胃肠道。

第三关是感染关。早产儿和低出生体重儿发生细菌感染的危险性大于足月健康的新生儿。新生儿皮肤粘膜薄嫩，成为细菌侵袭的通路；脐部为开放的伤口，细菌易繁殖并进入血液；部分免疫球蛋白虽可通过胎盘由母体进入胎儿，但与胎龄有关，胎龄越低，免疫球蛋白水平越低，故早产儿体内免疫球蛋白水平较低，易发生各种感染性疾病，甚至败血症。

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虽然现在生活水平提高医疗水平不断进步但是仍然有不少产妇出现早产，医学研究表明即使是晚期早产的婴儿也存在很多健康隐患，医学上把孕期未满37周降生的婴儿称为早产儿，早产儿的生命体征、体貌特征和行为都和足月诞下的婴儿有很大的不同，其中最常见的健康隐患就是呼吸暂停。

早产儿呼吸暂停的原因

早产儿先天不足生命体征不稳定常出现一些后遗症，最常见的就是呼吸暂停，早产儿呼吸暂停主要有两种原因，首先是原发性呼吸暂停在早产儿中的发病率是20%——30%，即使胎龄达到34周的晚期早产儿也会有呼吸暂停的风险，一般出生3—5天之内最容易发作，而且胎龄越小体重越低的婴儿发病率越高，主要是因为早产儿的呼吸中枢发育不成熟引起呼吸调节障碍所致。

另一种是继发性呼吸暂停发病的原因有很多种，常见的有脑缺氧、气道阻塞、胃食管反流和感染颅内出血等多种因素。

早产儿呼吸暂停的处理

可能很多家长并不知道早产儿呼吸暂停的处理方法，情况危机时可能会危机生命，但也并不是说呼吸系统恢复了就没有健康隐患，反复出现呼吸暂停时新生儿大脑缺氧对大脑造成损伤还有可能出现脑瘫、智力障碍或者癫痫等一些神经系统后遗症，所以日常护理的时候一定要小心谨慎。

一般情况下新生儿出生之后都会接受系统检查，还会和产妇一起在特护病房有专业护士观察一段时间，生命体征稳定之后再转回普通病房观察，最后才会由主治医生确诊之后才能出院，在医院观察期间家长们一定要积极配合医生治疗。

出院之后的早产儿并不是完全脱离危险，体重和营养都落后与正常足月出生的宝宝，建议妈妈们选择母乳喂养，注意观察宝宝的生命体征和成长发育情况。

早产儿除了要跨过第一道“生死槛”后，还要面对比正常孩子多许多的发育问题。早产儿(胎龄未满37周)、低体重儿(出生体重小于2500克)，大多是宫内感染、母亲高危妊娠、缺氧等因素导致的。由于没有足月就来到人世，其各脏器器官发育并未成熟，尤其是神经系统发育不全，再加上出生缺氧等原因，很容易造成脑损伤；另外，由于没有足月或体重过轻，这些孩子的能量、营养贮存比正常孩子差，如果后天喂养不当，无疑是雪上加霜。因此，家有早产儿、低体重儿，应每半月～1月定期进行体格发育及神经系统发育的检查，以便及早发现问题，及时干预。

另外，早产儿、低体重儿，各种消化酶、胆汁缺乏，消化吸收能力差，对食物的耐受性差，如果喂养不当，很容易出现问题。专家解释对这些孩子来说，母乳喂养比一般孩子更重要，母乳是最适合消化吸收的天然食物。但是，由于早产儿吸吮能力差，不会吞咽，再加上刚出生时身体状况差，一般不能立即吃母乳，主要通过静脉滴注的方式，摄取糖、脂肪、蛋白质、维生素等营养。

等小宝宝出院了，这时就能母乳喂养了。如果小宝宝吃奶后，没发生消化不良、呛咳等情况，可以按需哺乳；同时，根据孩子出生体重和胎龄，由专科医生计算出应该补充的钙、铁量，及时补制剂。

再次，还有些早产儿，由于胃容量小、感受性差、胃排空延迟，让他自己吃奶，很容易吃太多而呛咳、消化不良。给这些孩子喂奶就不能按需供应，最好是少食多餐；每次吃奶后，轻轻拍打孩子后背，把胃里的空气拍出；放平孩子时，将头抬高二三十度，以防胃食管反流。

专家研究出早产的孩子每天体重增加至少在15～30克，就属正常范围了，一般2年左右，体格上就能和正常孩子一样。

由于早产儿胎龄小，如果合并感染、缺氧等，就易出现视网膜病，一般出生后4～6周做个眼底筛查，一旦异常，2～3个月内通过激光治疗，大多可恢复正常；等早产儿出生至妊娠足月(40周左右)，还要做听力筛查。

除做好这些检查，家长提前对孩子进行视力、听力、运动能力方面的刺激训练很必要(详见下表)。在家长积极合作下，尽早给予丰富的良好环境刺激及进行各种功能训练，早产儿完全有可能跟上正常儿童的体格、智力发育。

用色彩鲜艳的图形、玩具，尤其是红色物品，可刺激孩子的视觉；同时，教孩子识别大小、形状等，锻炼孩子的记忆力；每天让孩子听10～20分钟的舒缓音乐，切记不能太长，否则，会引起听觉疲劳；声音不能过大，会导致听觉损伤；父母多和孩子说话，既交流情感，又能促进孩子语言能力发展；在温暖的室内，为孩子进行翻身、活动四肢等运动能力训练。

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早产儿易出现的呼吸问题

(1)呼吸急速：早产儿呼吸频率可以不均匀，但持续性呼吸频率超过60/min，为病理性，称为呼吸急速。

(2)呼吸暂停：所有新生儿都会出现短暂的呼吸停止，但呼吸停止超过15s，就称为呼吸暂停。

(3)呼吸困难：出现胸骨下窝、锁骨下窝、肋间隙软组织凹陷，即“三凹征”。当婴儿吸气时，会用力尝试张开可能有病变的肺部，这时可以观察到，肋间皮肤受牵扯而向内凹陷。

(4)呻吟：当肺的顺应性降低，要保持肺内气泡张开，患儿就要闭上声门，用力呼吸，就会产生一种如哀鸣样的声音，在呼气时出现。

(5)发绀：肢端发绀有时可在正常新生儿中出现，中心性的发绀则为呼吸问题。

(6)鼻翼扇动：鼻孔张大，当新生儿努力呼出空气时，鼻孔会向两侧扩大。

1、保持呼吸道通畅

(1)保持适宜的体位：当新生儿下颌贴近胸部时，可造成功能性呼吸道阻塞。可以帮助早产儿平卧，在颈后垫一小被卷。并定时变换体位，如：左侧卧位、俯卧位。奶后还可抬高床头150，并右侧卧位。在侧卧位时，应以软垫支撑，使其舒适。

(2)及时清理呼吸道，保持通畅：新生儿多数用鼻孔呼吸，很少以口呼吸，任何情况造成鼻孔阻塞，都有可能导致窒息的发生。早产儿咳嗽反射较弱，黏液在气道内无法咳出，易引起阻塞，任何处于鼻孔至肺泡间的呼吸道阻塞，都有可能引起呼吸困难。如：胎粪吸入、口和鼻有黏液、有奶或呕吐物、延迟吸收的肺内液体、喉部有痰液等。在出生之初就即刻用手动式吸引球，迅速抽吸，先吸口腔，清除口腔内分泌物，再吸鼻腔。抽吸时，不要把吸引球尖端放在口腔或舌的黏膜上。吸引过程不能超过los，尤以鼻腔要特别迅速，否则会影响呼吸，再深部的阻塞物应用吸痰管吸引。

(3)必要时给予胸部物理治疗：当早产儿出现肺功能异常时，采用胸部物理治疗，可有效使病变局限，缓解呼吸道阻塞，帮助排除痰液。适用于早产儿的治疗有：体位引流和叩击、震动。当叩击患儿胸前时，产生空气的震动，并将一种能量波传送到肺内，从而震动附着支气管壁的痰液，使痰液沿气管壁自然流出。叩击的方法以面罩叩击法为首选，因面罩的材质较软且边缘带有气袋，是非常实用的。叩击和体位引流共同配合实施，如引流上叶顶节时，应抬高床头30°，并叩击和震动锁骨和肩胛骨间的部分。引流上叶前节时，患儿仰卧，叩击和震动锁骨和乳头的部分。引流右中叶的侧节、中节时，患儿取仰卧位，头低30°，叩击和震动上方乳头的部位等。叩击时，往往集中在病变部位，当痰液排出时，要注意健侧因痰液移动而受到感染。另注意早产儿胸壁较薄，肋骨软，故叩击力量要轻一些。

2、轻柔有效的刺激早产儿在呼吸暂停后20s内多数伴有心率减慢和发绀，在45s内发生肌张力降低和反应消失。呼吸暂停的发生和胎龄成反比，常与皮肤温度转变、喂食后、开始入睡时、肛门或鼻咽部受刺激（迷走神经反应）有关。

观察患儿时，注意呼吸情况、皮肤颜色和呼吸暂停时间长短。早产儿如有呼吸暂停或心率减慢，但无肤色变化，再观察15s，若呼吸、心率可自动恢复正常，无须刺激。如有呼吸暂停或心率减慢并伴有肤色改变，应立即给予弹足底、托背等触觉刺激，若呼吸、心率自动恢复正常，则继续做好观察并记录。如患儿对触觉刺激在数秒内无反应，立即用自动充气式皮囊辅助呼吸，至呼吸、心率恢复正常。

及早发现并阻止早产儿的呼吸暂停是防止低血氧损害的重要原则。如能及早实施触觉刺激，能制止大多数的呼吸暂停。条件允许，可让早产儿睡在水床上，床会随早产儿的移动而摆动，形成一种刺激，减少呼吸暂停的发生，但要注意保持水床的温度。

3、氧气供应早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。人室后给予呼吸、血氧、心率、血压的监测。有缺氧症状者，应积极地给予用氧治疗，促进氧气到达肺部，改善肺血流，从而降低氧消耗。早产儿适合的供氧器材包括：氧气头罩（空／氧气混合气加热和湿化）给氧、持续气道正压给氧、机械通气给氧。

(1)氧气头罩（空／氧气混合气加热和湿化）给氧：头罩是用塑料制成，开有数个孔，空／氧气混合气体经管道通人头罩内。空／氧气混合气一定要加热和湿化，湿化可预防患儿脱水及防止损伤肺组织及呼吸道黏膜。但要注意氧气一定要和压缩空气混合，控制氧浓度为<30%的低浓度氧。且应间断给氧。一般给氧数小时后发绀消失、呼吸正常时便可停止。如体重在1000g以下的早产儿，可持续24h。吸氧同时一定要监测鼻周围氧浓度。禁忌浓度过高，时间过长，以免损伤婴儿的眼及肺。吸人氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过3d，或在血气监测下指导用氧，预防氧疗并发症。哺喂时容易发绀的婴儿，可于哺喂前后给予数分钟氧气吸入即可。

(2)持续气道正压给氧(continuouspositiveairwaypressure，cpap)：较常用的有经鼻和经气管导管2种方法。当患儿出现呼吸困难综合征时，肺的顺应性会降低，使肺泡在呼气时，有塌陷的趋势。cpap可以在一个既定的压力下，稳定地提供理想浓度的氧气。这种持续气道的正压，可以使肺泡在呼气时保持张开。可以将更多的氧带到血液，间接使动脉血氧增加。应用cpap的前提是：患儿要处在自发性呼吸状态（即自主呼吸）。

①经鼻持续气道正压给氧(ncpap)的护理如下：要选择适合早产儿使用的质地柔软、大小适中的鼻管，它应紧紧地置于鼻孔内；一端用带子与帽子固定，一端用胶布固定，定时检查鼻管的位置，如果过松，引起漏气，使fi02水平不稳；更换鼻管时，要用其他方式继续供氧；每次测量生命体征时，检查fi02和压力水平，并做好记录；经口置胃管，即可用于喂奶又可用来排出胃内气体（禁忌用口喂奶，防止吸人），每班应清洁鼻管1次。

②经口气管插管给氧的护理：插管前，将用物备齐，包括喉镜、管芯等；将患儿摆正体位，扶稳儿头；在医生插管时，观察患儿体征，如有心率减慢、呼吸困难、发绀等情况，及时报告医生，还要监测血氧变化；放置胃管，防止胃扩张；准备负压吸引装置；开始通气时，用100%的氧气，待医生确定胃管位置后，用胶布粘牢；经x线确定胃管位置后，测量胃管外露长度，并记录；如使用过程有胃管松脱时，避免脱出，应立即重新固定并通知医生。

(3)机械通气给氧：cpap是防止肺泡在呼气时塌陷，而机械通气是提供人工通气。当自发呼吸不能吸人足够的空气出现呼吸困难，呼吸性酸中毒时，就要使用机械辅助通气了。插管方法和护理同上（经口气管插管给氧的护理）。但护士应熟悉辅助通气的各种模式，并应加强胸部物理治疗和吸引的护理。

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